กระดูกสะโพกหัก... ผ่าตัดเสร็จแล้วทำไมยังปวด? ระวังภาวะ 'หัวกระดูกสะโพกขาดเลือดจนตาย' ภัยเงียบที่อาจตามมาหลังแผลหาย
กระดูกสะโพกหัก... ผ่าตัดเสร็จแล้วทำไมยังปวด? ระวังภาวะ 'หัวกระดูกสะโพกขาดเลือดจนตาย' ภัยเงียบที่อาจตามมาหลังแผลหาย
สวัสดีครับ หมอเก่งนะครับ วันนี้หมอมีเรื่องสำคัญที่อยากจะมาเตือนใจคนไข้และลูกหลานที่มีผู้สูงอายุในบ้าน โดยเฉพาะเคสที่เคยประสบอุบัติเหตุ "กระดูกสะโพกส่วนคอหัก" (Femoral Neck Fracture) หลายคนอาจจะคิดว่า เมื่อคุณหมอผ่าตัดใส่สกรูยึดกระดูกให้แล้ว แผลแห้งดีแล้ว เดินได้บ้างแล้ว เรื่องก็น่าจะจบใช่ไหมครับ? แต่ในความเป็นจริง สำหรับกระดูกตำแหน่งนี้ ยังมี "ระเบิดเวลา" ลูกหนึ่งที่อาจซ่อนอยู่ ซึ่งเราเรียกภาวะนี้ว่า "หัวกระดูกสะโพกขาดเลือดจนตาย" (Avascular Necrosis - AVN) ครับ
ภาวะนี้คืออะไร ทำไมถึงเกิดขึ้นได้ทั้งที่ผ่าตัดไปแล้ว และเราจะมีวิธีรับมืออย่างไร วันนี้หมอจะมาเล่าให้ฟังแบบละเอียดแต่เข้าใจง่ายที่สุดครับ
เรื่องเล่าจากคนไข้: ความเจ็บปวดที่กลับมาทักทายอีกครั้ง
หมอขอเล่าเคสสมมติของคุณป้าสมพร อายุ 62 ปีนะครับ เมื่อประมาณหนึ่งปีที่แล้ว คุณป้าลื่นล้มในห้องน้ำทำให้กระดูกสะโพกส่วนคอหัก คุณหมอได้ทำการผ่าตัดใส่สกรูยึดกระดูกให้ 3 ตัว หลังผ่าตัดคุณป้าขยันทำกายภาพจนกลับมาเดินได้เกือบปกติ คุณป้าและลูกหลานดีใจมากครับที่ทุกอย่างดูเหมือนจะเรียบร้อย
แต่พอเข้าสู่เดือนที่ 14 คุณป้าเริ่มมีอาการปวดลึกๆ ที่ขาหนีบข้างเดิม เวลาเดินจะเจ็บแปล๊บๆ ยิ่งเดินนานยิ่งปวด ตอนแรกคุณป้าคิดว่า "สงสัยจะปวดตามอายุ" หรือ "เหล็กมันคงเสียดสีมั้ง" แต่พอมาเอกซเรย์ดูอีกครั้ง กลับพบว่าหัวกระดูกสะโพกที่เคยกลมมน ตอนนี้เริ่ม "ยุบตัว" และขรุขระ นี่แหละครับคืออาการเริ่มแรกของภาวะหัวกระดูกสะโพกตายหลังกระดูกหักที่คุณป้าไม่ได้เตรียมใจไว้
อธิบายภาวะหัวกระดูกสะโพกตายให้เข้าใจง่ายๆ: "ดอกไม้ที่ขาดน้ำ"
หมออยากให้ลองนึกภาพว่า "หัวกระดูกสะโพก" ของเราเหมือนกับ "ดอกไม้" ที่สวยงามครับ และ "คอกระดูกสะโพก" ก็คือ "ก้านดอกไม้" ในก้านดอกไม้นี้จะมีท่อน้ำเล็กๆ (เส้นเลือด) วิ่งผ่านไปหล่อเลี้ยงดอกไม้ที่อยู่ปลายยอด เมื่อเกิดอุบัติเหตุ "คอกระดูกหัก" ก็เหมือนเราหักก้านดอกไม้ครับ ต่อให้เราเอาเทปกาวมาพัน (ผ่าตัดใส่สกรูยึด) จนก้านกลับมาตั้งตรงได้เหมือนเดิม แต่ถ้าท่อน้ำเล็กๆ ข้างในนั้นขาดไปแล้ว หรือถูกบดขยี้จนน้ำเดินไม่ได้ ดอกไม้ที่อยู่ปลายยอดก็จะค่อยๆ เหี่ยวเฉาและแห้งตายไปในที่สุด
กระดูกคนเราก็เช่นกันครับ หัวกระดูกสะโพกเป็นส่วนที่มีเส้นเลือดมาเลี้ยงน้อยมากและเปราะบางที่สุด เมื่อขาดเลือดไปเลี้ยง เซลล์กระดูกจะค่อยๆ ตายลง จนโครงสร้างกระดูกอ่อนแอและ "ยุบตัว" (Collapse) ลงมาเหมือนลูกปิงปองที่ถูกเหยียบนั่นเองครับ
ความรู้พื้นฐาน: หัวกระดูกสะโพกขาดเลือดตายหลังกระดูกหัก (AVN after Femoral Neck Fracture)
หัวกระดูกสะโพกขาดเลือดจนตาย (Avascular Necrosis of the Femoral Head - AVN) คือภาวะที่เนื้อเยื่อกระดูกตายเนื่องจากขาดเลือดไปเลี้ยงชั่วคราวหรือถาวร ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยมาก (ประมาณ 10-30%) หลังจากการหักของกระดูกสะโพกส่วนคอครับ
ทำไมตำแหน่งนี้ถึงอันตราย? เพราะเส้นเลือดหลักที่ไปเลี้ยงหัวกระดูกสะโพก (Medial Circumflex Femoral Artery) วิ่งแนบไปกับคอกระดูกสะโพกครับ เมื่อมีการหักแบบเคลื่อนที่ (Displaced Fracture) เส้นเลือดนี้มักจะฉีกขาดทันที ทำให้หัวกระดูกไม่มีเลือดไปเลี้ยงตั้งแต่วินาทีที่หักเลยครับ
อาการที่ต้องสังเกต:
ปวดลึกๆ ที่ขาหนีบ (Groin Pain) หรือก้นย้อย
ปวดมากขึ้นเวลาเดินลงน้ำหนัก หรือเวลาหมุนขาเข้าด้านใน
รู้สึกขัดๆ ในข้อสะโพก ขยับขาได้น้อยลง
ในระยะรุนแรง ขาข้างที่ปวดอาจจะดู "สั้นลง" เล็กน้อยจากการที่หัวกระดูกยุบตัว
5 ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้หัวกระดูก "ตาย" หลังหัก
ความรุนแรงของการเคลื่อนที่: ยิ่งกระดูกหักห่างจากกันมาก เส้นเลือดก็ยิ่งขาดง่าย
ระยะเวลาก่อนผ่าตัด: ยิ่งผ่าตัดช้า (เกิน 24-48 ชั่วโมง) โอกาสที่เลือดจะกลับไปเลี้ยงหัวกระดูกก็น้อยลง
อายุของผู้ป่วย: ในคนอายุน้อย เส้นเลือดมักจะฉีกขาดได้ง่ายกว่าในบางลักษณะการหัก
ตำแหน่งที่หัก: การหักที่ชิดกับหัวกระดูก (Subcapital) มีความเสี่ยงสูงกว่าการหักที่ขยับลงมาทางด้านล่าง
คุณภาพของการจัดกระดูก: หากผ่าตัดแล้วจัดกระดูกไม่ตรงเป๊ะ เส้นเลือดที่เหลืออยู่อาจถูกกดทับต่อได้
การตรวจวินิจฉัย: เมื่อไหร่ที่ต้องสงสัย?
เนื่องจากภาวะนี้มักใช้เวลา 6 เดือน ถึง 2 ปี กว่าจะแสดงอาการชัดเจน หมอจึงต้องมีการตรวจติดตามเป็นระยะครับ
การตรวจร่างกาย: หมอจะลองหมุนข้อสะโพกของคนไข้ดู (Internal/External Rotation) ถ้าเริ่มมีอาการเจ็บในมุมที่เคยทำได้ แสดงว่าเริ่มมีปัญหาในข้อครับ
เอกซเรย์ (X-ray): ในระยะแรกเอกซเรย์อาจจะดู "ปกติ" มากครับ แต่ในระยะต่อมาจะเริ่มเห็นหัวกระดูกมีสีขาวเข้มขึ้น (Sclerosis) หรือเห็นรอยยุบตัว
MRI (คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า): นี่คือ "พระเอก" ของการวินิจฉัยเลยครับ MRI สามารถตรวจพบภาวะขาดเลือดได้ตั้งแต่ระยะแรกเริ่ม (Early Stage) ก่อนที่กระดูกจะยุบตัว ซึ่งเป็นช่วงที่ยังมีโอกาสรักษาได้ดีที่สุด
CT Scan: ช่วยดูความละเอียดของรอยหักและการยุบตัวของกระดูกในมิติที่ชัดเจนขึ้น
แนวทางการรักษา: ตั้งแต่การประคับประคองไปจนถึงการเปลี่ยนใหม่
การรักษาจะขึ้นอยู่กับว่า "เราเจอเร็วแค่ไหน" และ "หัวกระดูกยุบตัวหรือยัง" ครับ
การสังเกตอาการและลดการลงน้ำหนัก: ในระยะที่ยังไม่ชัดเจน หมออาจให้ใช้ไม้เท้าช่วยเดินเพื่อลดแรงกดทับที่หัวกระดูก เพื่อรอให้เส้นเลือดใหม่ๆ งอกเข้าไปเลี้ยง (Revascularization)
กายภาพบำบัด: เน้นการเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อรอบข้อสะโพกและคงพิสัยการเคลื่อนไหวของข้อ
การผ่าตัดเจาะระบายความดันในหัวกระดูก (Core Decompression): หากเจอในระยะแรกที่ยังไม่ยุบตัว หมอจะเจาะรูเล็กๆ เข้าไปที่หัวกระดูกเพื่อลดความดันข้างใน และกระตุ้นให้เส้นเลือดใหม่งอกเข้าไปเลี้ยง อาจมีการเติมกระดูกป่น (Bone Graft) เข้าไปด้วยครับ
การผ่าตัดย้ายหลอดเลือดและกระดูก (Vascularized Bone Graft): เป็นการผ่าตัดใหญ่ที่นำกระดูกจากส่วนอื่นพร้อมเส้นเลือดมาต่อที่หัวสะโพก มักทำในคนไข้อายุน้อย
การผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียม (Total Hip Replacement): หากหัวกระดูกยุบตัวลงมากแล้ว หรือเกิดภาวะข้อสะโพกเสื่อมตามมา การผ่าตัดเปลี่ยนข้อใหม่คือทางเลือกที่ดีที่สุดครับ เพื่อให้คนไข้กลับมาเดินได้โดยไม่ปวด และไม่ต้องกังวลเรื่องกระดูกตายอีกต่อไป
พยากรณ์โรค: จะกลับมาเดินได้เหมือนเดิมไหม?
หากเราตรวจพบและรักษาได้ทันท่วงที (ก่อนกระดูกยุบ) มีโอกาสสูงที่จะรักษาหัวกระดูกเดิมไว้ได้ครับ แต่ถ้ากระดูกยุบไปแล้ว การผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียมในปัจจุบันให้ผลการรักษาที่ดีมาก คนไข้ส่วนใหญ่กลับไปเดินได้คล่องแคล่วเหมือนได้ขาใหม่เลยครับ ขอเพียงแค่อย่าปล่อยทิ้งไว้จนกล้ามเนื้อลีบไปหมดเท่านั้นเอง
ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
ข้อสะโพกเสื่อมรุนแรง: เมื่อหัวกระดูกขรุขระ จะไปถูไถกับเบ้าสะโพกจนพังตามกันไป
ขาข้างนั้นสั้นลง: จากการที่กระดูกยุบตัว ทำให้เดินกะเผลก
ปวดหลังและเข่า: เพราะต้องเดินในท่าที่ผิดปกติเพื่อชดเชยอาการปวดสะโพก
5 วิธีป้องกันและดูแลตัวเองหลังกระดูกสะโพกหัก
ไปพบหมอตามนัดสม่ำเสมอ: แม้จะหายปวดแล้ว ก็ต้องไปเอกซเรย์เช็คสภาพหัวกระดูกอย่างน้อย 2 ปี
ใช้เครื่องช่วยเดินตามคำแนะนำ: อย่ารีบทิ้งไม้เท้าจนกว่าหมอจะยืนยันว่ากระดูกติดดีและเลือดเลี้ยงเพียงพอ
งดสูบบุหรี่เด็ดขาด: บุหรี่ทำให้เส้นเลือดตีบตัวและขัดขวางการหายของกระดูกอย่างรุนแรง
สังเกตอาการปวด: หากกลับมาปวดขาหนีบหลังจากที่เคยหายดีแล้ว ให้รีบมาพบหมอทันที
ทานอาหารบำรุงกระดูก: แคลเซียมและวิตามินดีต้องถึง เพื่อให้กระดูกใหม่แข็งแรง
Q&A: คำถามที่พบบ่อย
Q: ทำไมผ่าตัดใส่เหล็กแล้ว กระดูกยังตายได้อีก? A: เพราะเหล็กช่วยแค่ให้กระดูก "ติด" กันครับ แต่เหล็กไม่ได้ช่วยสร้าง "เส้นเลือด" ขึ้นมาใหม่ ถ้าเส้นเลือดเดิมขาดไปมาก กระดูกก็ตายได้แม้เหล็กจะยึดไว้แน่นก็ตาม
Q: ถ้าหัวกระดูกตาย ต้องผ่าตัดใหม่ทุกคนไหม? A: ไม่เสมอไปครับ ถ้าคนไข้สูงอายุมากและกิจกรรมน้อย และอาการปวดไม่รุนแรง อาจใช้การปรับพฤติกรรมได้ แต่ส่วนใหญ่มักจะปวดจนต้องผ่าตัดแก้ไขครับ
Q: จะรู้ได้อย่างไรว่าปวดแบบไหนคือ AVN? A: ปวดของ AVN มักจะปวดลึกๆ ที่ขาหนีบ และเจ็บมากเวลาลุกขึ้นยืนหรือเดินก้าวแรกๆ ครับ
สรุป 5 ประเด็นสำคัญ
ภาวะหัวกระดูกสะโพกตาย (AVN) คือภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยหลังกระดูกสะโพกส่วนคอหัก
สาเหตุหลักเกิดจาก "เส้นเลือดที่ไปเลี้ยง" ฉีกขาดตั้งแต่วินาทีที่เกิดอุบัติเหตุ
อาการปวดมักไม่เกิดทันที แต่จะค่อยๆ ปรากฏขึ้นในช่วง 6 เดือน ถึง 2 ปีหลังผ่าตัด
การตรวจ MRI เป็นวิธีที่แม่นยำที่สุดในการตรวจพบตั้งแต่ระยะเริ่มต้น
หากกระดูกยุบตัวมากแล้ว การผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียมคือทางออกที่จะช่วยให้หายปวดได้ถาวร
บทความนี้ให้ข้อมูลทั่วไป หากอาการไม่ดีขึ้นควรปรึกษาแพทย์ สามารถปรึกษาปัญหากระดูกและข้อ หรืออาการปวด ได้ที่ ผศ.นพ.ธนินนิตย์ ลีรพันธ์ (หมอเก่ง) ผู้เชี่ยวชาญโรคกระดูกและข้อ
สอบถามปัญหาโรคกระดูกและข้อ ปวดหลัง ปวดคอ ปวดเข่า ปวดไหล่ กระดูกพรุน ได้ครับ
Line ID: @doctorkeng โทร 081-5303666
#กระดูกสะโพกหัก #หัวกระดูกสะโพกตาย #AVN #กระดูกสะโพกส่วนคอหัก #ปวดสะโพก #เปลี่ยนข้อสะโพกเทียม #หมอเก่งกระดูกและข้อ #รักษากระดูกแบบไม่ผ่าตัด #กายภาพบำบัด #กระดูกพรุน #AvascularNecrosis #FemoralNeckFracture #Orthopedics #HipSurgery #HipPain
Reference List
Loizou CL, Parker MJ. Avascular necrosis after internal fixation of intracapsular hip fractures; a study of 1023 patients. Injury. 2009 Oct;40(10):1143–1146. doi:10.1016/j.injury.2009.05.031. PMID: 19608375.
งานวิจัยนี้ติดตามผู้ป่วยกว่าพันรายที่มีกระดูกคอสะโพกหักในข้อและรักษาด้วยการใส่เหล็กยึด พบว่ามีสัดส่วนหนึ่งที่เกิดภาวะหัวกระดูกสะโพกตายตามมา แสดงให้เห็นว่าถึงจะ “ยึดติดแล้ว” แต่เลือดที่ไปเลี้ยงหัวกระดูกอาจเสียหายจนทำให้กระดูกตายในภายหลังได้.Slobogean GP, Stewart S, Jain R, et al. Predictors of avascular necrosis and reoperation in young adults with femoral neck fractures. Injury. 2015 Sep;46(9):1745–1751. doi:10.1016/j.injury.2015.05.020. PMID: 26095658.
การศึกษานี้มองเฉพาะผู้ใหญ่ตอนต้นที่กระดูกคอสะโพกหัก พบว่าปัจจัยอย่างเช่น กระดูกเลื่อนมาก ผ่าตัดล่าช้า หรือการจัดกระดูกได้ไม่ดี ทำให้เสี่ยงหัวกระดูกตายและต้องผ่าตัดซ้ำสูงขึ้น ช่วยให้แพทย์รู้ว่าในคนอายุน้อยต้องจัดกระดูกและผ่าตัดให้แม่นยำและรวดเร็วเพื่อลดโอกาสหัวกระดูกยุบในอนาคต.Zhao D, Zhang F, Wang B, et al. Guidelines for Clinical Diagnosis and Treatment of Osteonecrosis of the Femoral Head in Adults (2019 Edition). Orthop Surg. 2020 Apr;12(2):383–397. doi:10.1111/os.12645. PMID: 32246844.
แนวทางนี้สรุปวิธีวินิจฉัยและรักษาโรคหัวกระดูกสะโพกตายในผู้ใหญ่ ตั้งแต่การแบ่งระยะจากภาพถ่าย (เช่น MRI, X‑ray) ไปจนถึงทางเลือกการรักษาในแต่ละระยะ เช่น การเจาะลดแรงดันกระดูก เสริมกระดูก ผ่าตัดปรับแนว และการเปลี่ยนข้อสะโพกเทียม ช่วยให้แพทย์วางแผนรักษาตามระดับความรุนแรงได้อย่างเป็นระบบ.Barnes R, Brown JT, Garden RS, Nicoll EA. Subcapital fractures of the femur. A prospective review. J Bone Joint Surg Br. 1976 Feb;58‑B(1):2–24. PMID: 1254418.
งานคลาสสิกนี้ศึกษากระดูกคอสะโพกหักในบริเวณใกล้หัวกระดูก (subcapital) อย่างเป็นระบบ และนำเสนอการแบ่งชนิดการหักที่เราคุ้นกัน เช่น Garden classification ซึ่งช่วยบอกได้ว่าลักษณะการหักแบบไหนทำให้หลอดเลือดไปเลี้ยงหัวกระดูกเสียหายมาก เสี่ยงหัวกระดูกตายตามมามากที่สุด.Castelli C, Gotti W, Moretti F, et al. Management of avascular necrosis of the femoral head: The state of the art. Joints. 2017 Mar 1;5(1):15–20. doi:10.11138/jts/2017.5.1.015. PMID: 28611907.
บทความนี้สรุป “ภาพรวมล่าสุด” ของการรักษาหัวกระดูกสะโพกตายในทุกระยะ ตั้งแต่ระยะต้นที่ยังใช้วิธีเจาะลดแรงดันและเสริมกระดูก เพื่อพยายามเก็บหัวสะโพกไว้ ไปจนถึงระยะท้ายที่หัวสะโพกยุบและต้องเปลี่ยนข้อสะโพกเทียม ช่วยให้เห็นว่าการรักษาต้องเลือกตามระยะโรคและอายุ–การใช้งานของคนไข้.
Comments
Post a Comment